Бланк заявки

 

     місце печатки                                       Заявка команди ______________________________________

  лікарського закладу                                 на участь у чемпіонаті Здолбунівського району

                                                                 з міні-футболу 2017 року

п/п

Прізвище, ім’я,

 по-батькові

Дата та місце

народження

Місце  прописки

Віза лікаря

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 

11

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

Представник команди                                                           (                                                )

                                                          підпис                                        прізвище та ініціали     

     мобільний телефон представника команди:

Додати коментар


Захисний код
Оновити